Knorpeltherapie

Der hyaline Gelenkknorpel besitzt beim Erwachsenen im Gegensatz zum Kind und Jugendlichen keinerlei Regenerationsfähigkeit. Das heißt, Verletzungen oder Schädigungen können nicht von selbst heilen. Auch mit den üblichen operativen Methoden lässt sich nur ein minderwertiger Faserersatzknorpel induzieren, welcher niemals die gleiche Belastungsfähigkeit wie der gesunde Gelenkknorpel erreichen kann.
Hyalin kommt von dem griechischen Wort hyalinos, was wörtlich übersetzt gläsern heißt und die normale Oberflächenstruktur des gesunden Gelenkknorpels beschreibt.

Die Einteilung erfolgt üblicherweise in der Klassifikation nach Outerbridge
Grad I  Knorpelerweichung - keine Therapie
Grad II Fibrillation und Auffaserung - gegebenenfalls Glättung
Grad III Knorpelulcus - ggf. Bohrungen, Mikrofrakurierung, Abrasion, Knorpelknochentransplantation, Chondrozytentransplantation
Grad IV freier Knochen - je nach Größe und Zusatzschäden kommen die o.g. Therapien oder ein künstlicher Gelenkersatz in Frage.

Eine weiterführende und dem heutigen Therapiestandard angepasste Klassifikation ist die Einteilung der ICRS (InernationalCartilageRepairSociety), jedoch ist im allgemeinen nach wie vor die Outerbridge Einteilung üblich.

Zur Beurteilung der Knorpelsituation im Kniegelenksbereich ist nach wie vor eine Röntgenaufnahme unter Belastung die einfachste, schnellste und effizienteste Diagnoseform. Die Aufnahme im Liegen spiegelt oft ein falsches Bild wieder. Auch die Kernspintomographie stößt bei der Knorpelbeurteilung des öfteren an ihre Grenzen

Therapieformen:

Pridie-Bohrung
Früher der goldene Standard. Heute nur noch bei speziellen Indikationen wie der Osteochondrosis dissecans gebräuchlich. Bei dieser Therapieform wurde früher mit einem ca. 2 mm dicken Bohrdaht der zuvor gesäuberte Defekt angebohrt, heute werden 1 mm dicke Bohrer bevorzugt. Auf einen Quadratzentimeter sind circa 20 Bohrungen erforderlich. Ein Nachteil der Bohrung ist die Wärmeentwicklung. Mit einer Bohrung kann ein Faserknorpelregenerat hervorgerufen werden.

    
                     1                                                                    2                                                 3
Vierzehnjähriger Jugendlicher mit einer relativ frischen Knorpelverletzung. Der Knorpel ist aus der inneren Gelenkrolle in einem mehrere Zentimeter durchmessenden Bezirk ausgelöst und in viele kleinste Teile zerbröselt, so dass eine Refixation nicht möglich ist.
Bild 1 zeigt den Befund, Bild 2 das Bohren mit einem 1,8 mm Bohrdaht, Bild 3 die fertigen Bohrungen. Mit dem Sauger wird überprüft, ob Blut aus den Bohrungen austritt und diese somit tief genug sind.

Nach einer Enlastungszeit von 6 Wochen und anschließender Belastungssteigerung von 10 Kilogramm pro Woche zeigt sich bei der Kontrolle nach 12 Wochen, der Defekt gedeckt, nach einem halben Jahr ein vollständiger Überzug der Gelenkfläche, der sich bei der Tasthakenuntersuchung vom umgebenden Knorpel nicht unterscheiden lässt.

Mikrofrakturierung
Hier werden ähnlich wie bei der Bohrung Löcher in den Knochen gemeißelt. Ein Vorteil liegt in der fehlenden Hitzeentwicklung. Des weiteren ist ein Meißel im Operationssaal schneller einsatzbereit als eine Bohrmaschine.


Abrasion
Die Abrasionsathroplastik hatte ihre Blütezeit in den 80 Jahren. Mit einem Fräser werden die Haver`schen Kanälchen eröffnet, so dass es zu einer Einblutung und zur Ausbildung eines Ersatz-Faserknorpels kommt. Kommt heute noch gelegentlich an kleineren Defekten am Unterschenkel zum Einsatz, da dieser mit anderen Methoden in vielen Fällen nicht zu therapieren ist.

Eröffnung der Blutgefäße im Knochen mit Fräser links im Schema, Mitte OP Situs, rechts histoligisches Ergebnis

Chondrocalzinose

Bei der Chondrocalzinose kommt es zu Kristalleinlagerungen in die Knorpelflächen egal ob es sich hierbei um Gelenkknopel oder um Meniskus handelt. Eine operative Therapie und Heilung ist hier nicht möglich, auf Dauer gesehen ist ein künstlicher Gelenkersatz unumgänglich. Die Operationsindikation wird bei derartigen Fällen nicht wegen des Knorpels gestellt.

Knorpelrekonstruktion mittels resorbierbarer Implantate
Bei dem Truefit-Plug-System (smith&nephew) wird aus dem Defekt ein Zylinder entnommen und dann ein Zylinder entsprechender Göße aus einem sehr porösen synthetischen Material in den Defekt eingebracht. Im Laufe der Zeit resorbiert das Implantat und in gleichem Maße bildet sich neuer Knochen und neuer kollagen II-reicher Fasernknorpel. 
 

Truefit Implantat aus einem sehr porösen resorbierbaren synthetischen Material

          
1bei Implantation         2 Implantat saugt Blut auf              3                                          4
3 Implantat löst sich allmählich auf       
4 Implantat ist resorbiert, Knochen und Knorpel haben sich neu gebildet                               


                          1                                                             2                                                      3
1 Knorpeldefekt
2 direkt nach Implantation. Das Implantat hat sich mit Blut vollgesaugt
3 21 Monate nach Implantation Es hat sich ein Faserknorpel ausgebildtet

Der Vorteil dieses Systems gegenüber der Autologen Knorpel-Knochen-Transplantation liegt darin, dass kein gesundes Gewebe für die Entnahme geschädigt wird. Der Nachteil, falls es sich um einen solchen handelt, darin, dass es sich nicht um körpereigenes Material handelt.
Weiterführende Informationen: http://endo.smith-nephew.com/de/Standard.asp?NodeId=2808

Autologe Knorpel-Knochen-Transplantation
Bei dieser Methode werden aus dem Gelenk aus wenig belasteten Arealen gesunde Knorpel Knochenzylinder entnommen. Aus dem Defektbereich werden ebenfalls Knorpel-Knochen-zylinder entnommen. Dann werden die Spenderzylinder in den Defekt eingebracht. Ein Nachteil dieser Methode ist, dass eine gesunde Struktur im Gelenk durch die Entnahme der Spenderzylinder  zusätzlich geschädigt wird.  

Autologe Chondrozytentransplantation
Bei Knorpeldefekten mit einem Durchmesser von über 2-3 Zentimetern empfiehlt man eine autologe Chondrzytentransplantation. Der Nachteil dieser sehr teuren Operationsmetode ist der große operative Aufwand mit mindestens zwei Operationen und die lange Nachbehandlungszeit. Es dürfen weder Instabilitäten, noch Achsfehlstellungen, noch eine Arthrose vorliegen. Korrespondierende Schäden an Ober- und Unterschenkel schließen diese Methode in aller Regel ebenfalls aus. Eine sportliche Belastungsfähigkeit ist nach 1-2 Jahren gegeben.

     

Das Chodnrozytentransplantat wird drei Wochen nach Entnahme in einer offenen Operation implantiert. Hierzu wird der geschädigte Knorpel zunächst mit einer Form ausgestochen und bis auf den Knochen vollständig entfernt. Anschließend wird mit der gleichen Form das Transplantat ausgestochen und in den Defekt eingebracht und vernäht. Dann wird das Gelenk verschlossen. Nach zwei Tagen ohne Bewegung des Beines beginnt die passive Mobilisation unter Entlastung.

     
2 Wochen nach Trauma efolgt bei großflächigem Schaden an der äußeren Oberschenkelgelenksrolle die Entnahme des Knorpels zur Anzüchtung. Drei Wochen später erfolgt die offene Transplantation mit Säuberung des Defektbereiches

      

und Einnähen des Transplantates. Bei der Kontrolle nach 8 Monaten sind die Transplantatränder mit dem umliegend Knorpel verbunden und der transplantierte Knorpel zeigt bei der Tasthakenuntersuchung eine dem umliegenden Knorpel ähnliche Beschaffenheit.
Zur weiteren Info bitte nachfolgenden Link klicken 
tetec-ag.de/de/patienten/Patienteninformation_Novocart_3D%20(2).pdf