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Rundgang im Kniegelenk

Jede Arthroskopie beginnt mit einem vollständigen Rundgang durch das Gelenk. Hierbei werden mit dem Tasthaken die Gelenkflächen und Menisken abgefahren und  der Schaden lokalisiert.

Abhängig von der geplanten Operation ist die Lagerung des Beines. Eine Kreuzbandplastik benötigt eine andere Lagerung, als diese für eine Routinearthroskopie notwendig ist.    
 

           
                
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Nach der Lagerung und sterilem Abstreichen und Abdecken (1) wird mit einem Stichskalpell die Haut perforiert und das Arthroskop eingebracht. Nach erfolgtem Rundgang erfolgt der Instrumentenzugang unter Sicht. Zunächst wird mit einer Kanüle der Schaden lokalisiert (2), anschließend wird parallel zu dieser Kanüle der Zugang gelegt (3) und der Tasthaken in das Gelenk eingebracht (4).
Weiterführende Info bitte nachfolgenden Link klicken 
www.sfa-stiftung.org/Bilder/SFA_Aktuell_Nr13.pdf      

Plicasyndrom
Im Kniegelenk finden sich als Überbleibsel der Embryonalzeit auch beim Erwachsenen in aller Regel noch Falten der Gelenksinnenhaut (Plicae) welche in nicht wenigen Fällen auf Grund ihrer Größe symptomatisch werden können. Betroffene klagen in diesen Fällen über ein Spannungs- und Druckgefühl nach stärkerer Belastung, aber auch in Ruhe kann es zu einem unangenehmen Schmerzgeschehen kommen. Am häufigsten findet sich die Plica mediopatellaris, bei Beugung des Kniegelenkes kommt es zu einem Einklemmen zwischen Kniescheibe und innerer Oberschenkelrolle. Oft lässt sich die Plica als schmerzhafter Strang zwischen Kniescheibe und Oberschenkelrolle tasten. Ein Druck auf die innere Kniescheibenfläche und direkt auf die Kniescheibenspitze wird als extrem unangenehm und schmerzhaft empfunden.

Die Plica infrapatellaris verläuft vor dem vorderen Kreuzband und kann bei Vergrößerung in Kombination mit dem Hoffaschen Fettkörper zu Schmerzen im vorderen Kniegelenksbereich führen.
Eher eine Rarität ist die Plica suprapatellaris, welche direkt oberhalb der Kniescheibe verläuft und den oberen Gelenkrezessus fast vollständig verschließen kann, so dass es auch hier zu Schmerzen und Schwellungen kommen kann.
        
          
  
NMR Plica mediopatellaris            OP-Befund gleicher Patient           Einklemmung bei Beugung


    

normaler Befund ohne Plica           Vorderes Kreuzband mit aufgelaterter Plica infraptellaris

Freie Gelenkkörper
Finden sich oft als Zufallsbefund. Sie sind häufig weder im Röntgen noch im Kernspin zu sehen. Anamnestisch berichten die Betroffenen über Einklemmungen, Ergussbidlungen und gelegentlich über eine giving way Symptomatik.

 

Chondromatose                                Freier osteochondraler Gelenkkörper in 
                                                              der area interkondylaris



Carboneinlagerungen nach Bandrekonstruktion mit Carbonfaser

Knorpeltherapíe

Der hyaline Gelenkknorpel besitzt beim Erwachsenen im Gegensatz zum Kind und Jugendlichen keinerlei Regenerationsfähigkeit. Das heißt, Verletzungen oder Schädigungen können nicht von selbst heilen. Auch mit den üblichen operativen Methoden lässt sich nur ein minderwertiger Faserersatzknorpel induzieren, welcher niemals die gleiche Belastungsfähigkeit wie der gesunde Gelenkknorpel erreichen kann.
Hyalin kommt von dem griechischen Wort hyalinos, was wörtlich übersetzt gläsern heißt und die normale Oberflächenstruktur des gesunden Gelenkknorpels beschreibt.

Die Einteilung erfolgt üblicherweise in der Klassifikation nach Outerbridge
Grad I  Knorpelerweichung - keine Therapie
Grad II Fibrillation und Auffaserung - gegebenenfalls Glättung
Grad III Knorpelulcus - ggf. Bohrungen, Mikrofrakurierung, Abrasion, Knorpelknochentransplantation, Chondrozytentransplantation
Grad IV freier Knochen - je nach Größe und Zusatzschäden kommen die o.g. Therapien oder ein künstlicher Gelenkersatz in Frage.

Eine weiterführende und dem heutigen Therapiestandard angepasste Klassifikation ist die Einteilung der ICRS (InernationalCartilageRepairSociety), jedoch ist im allgemeinen nach wie vor die Outerbridge Einteilung üblich.

Zur Beurteilung der Knorpelsituation im Kniegelenksbereich ist nach wie vor eine Röntgenaufnahme unter Belastung die einfachste, schnellste und effizienteste Diagnoseform. Die Aufnahme im Liegen spiegelt oft ein falsches Bild wieder. Auch die Kernspintomographie stößt bei der Knorpelbeurteilung des öfteren an ihre Grenzen.

Therapieformen:

Pridie-Bohrung
Früher der goldene Standard. Heute nur noch bei speziellen Indikationen wie der Osteochondrosis dissecans gebräuchlich. Bei dieser Therapieform wird mit einem ca 2 mm dicken Bohrdaht der zuvor gesäuberte Defekt angebohrt, auf einen Quadratzentimeter sind circa 9 Bohrungen erforderlich. Ein Nachteil der Bohrung ist die Wärmeentwicklung. Mit einer Bohrung kann ein Faserknorpelregenerat hervorgerufen werden.

    
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Vierzehnjähriger Jugendlicher mit einer relativ frischen Knorpelverletzung. Der Knorpel ist aus der inneren Gelenkrolle in einem mehrere Zentimeter durchmessenden Bezirk ausgelöst und in viele kleinste Teile zerbröselt, so dass eine Refixation nicht möglich ist.
Bild 1 zeigt den Befund, Bild 2 das Bohren mit einem 1,8 mm Bohrdaht, Bild 3 die fertigen Bohrungen. Mit dem Sauger wird überprüft, ob Blut aus den Bohrungen austritt und diese somit tief genug sind.

   

Nach einer Enlastungszeit von 6 Wochen und anschließender Belastungssteigerung von 10 Kilogramm pro Woche zeigt sich bei der Kontrolle nach 12 Wochen, der Defekt gedeckt, nach einem halben Jahr ein vollständiger Überzug der Gelenkfläche, der sich bei der Tasthakenuntersuchung vom umgebenden Knorpel nicht unterscheiden lässt.

Mikrofrakturierung
Hier werden ähnlich wie bei der Bohrung Löcher in den Knochen gemeißelt. Ein Vorteil liegt in der fehlenden Hitzeentwicklung. Des weiteren ist ein Meißel im Operationssaal schneller einsatzbereit als eine Bohrmaschine.


Abrasion
Die Abrasionsathroplastik hatte ihre Blütezeit in den 80iger Jahren. Mit einem Fräser werden die Haver`schen Kanälchen eröffnet, so dass es zu einer Einblutung und zur Ausbildung eines Ersatz-Faserknorpels kommt. Kommt heute noch gelegentlich an kleinerenDefekten am Unteschenkel zum Einsatz, da dieser mit anderen Methoden in vielen Fällen nicht zu therapieren ist.

   

Eröffnung der Blutgefäße im Knochen mit Fräser links im Schema, Mitte OP Situs, rechts histoligisches Ergebnis

Chondrocalzinose


Bei der Chondrocalzinose kommt es zu Kristalleinlagerungen in die Knorpelflächen egal ob es sich hierbei um Gelenkknorpel oder um Meniskus handelt. Eine operative Therapie und Heilung ist hier nicht möglich, auf Dauer gesehen ist ein künstlicher Gelenkersatz unumgänglich. Die Operationsindikation wird bei derartigen fällen nicht wegen des Knorpels gestellt.

Autologe Knorpel-Knochen-Transplantation
Bei dieser Methode werden aus dem Gelenk aus wenig belasteten Arealen gesunde Knorpel- Knochenzylinder entnommen. Aus dem Defektbereich werden ebenfalls Knorpel-Knochen-zylinder entnommen. Dann werden die Spenderzylinder in den Defekt eingebracht. Ein Nachteil dieser Methode ist, dass eine gesunde Struktur im Gelenk durch die Entnahme der Spenderzylinder  zusätzlich geschädigt wird.  

Autologe matrixgekoppelte Chondrozytentransplantation
Bei Knorpeldefketen mit einem Durchmesser von über 2-3 Zentimetern empfiehlt man eine autologe Chondrzytentransplantation. Der Nachteil dieser sehr teuren Operationsmetode ist der große operative Aufwand mit mindestens zwei Operationen und die lange Nachbehandlungszeit. Es dürfen weder Instabilitäten, noch Achsfehlstellungen, noch eine Arthrose vorliegen. Korrespondierende Schäden an Ober- und Unterschenkel schließen diese Methode in aller Regel ebenfalls aus. Eine sportliche Belastungsfähigkeit ist nach 1-2 Jahren gegeben.

  

Das Chodnrozytentransplantat wird drei Wochen nach Entnahme in einer offenen Operation implantiert. Hierzu wird der geschädigte Knorpel zunächst mit einer Form ausgestochen und bis auf den Knochen vollständig entfernt. Anschließend wird mit der gleichen Form das Transplantat ausgestochen und in den Defekt eingebracht und vernäht. Dann wird das Gelenk verschlossen. Nach zwei Tagen ohne Bewegung des Beines beginnt die passive Mobilisation unter Entlastung.

   
2 Wochen nach Trauma efolgt bei großflächigem Schaden an der äußeren Oberschenkelgelenksrolle die Entnahme des Knorpels zur Anzüchtung. Drei Wochen später erfolgt die offene Transplantation mit Säuberung des Defektbereiches

    

und Einnähen des Transplantates. Bei der Kontrolle nach 8 Monaten sind die Transplantatränder mit dem umliegenden Knorpel verbunden und der transplantierte Knorpel zeigt bei der Tasthakenuntersuchung eine dem umliegenden Knorpel ähnliche Beschaffenheit.
Zur weiteren Info bitte nachfolgenden Link klicken
 
tetec-ag.de/de/patienten/behandlung/behandlung_gk/default.htm


Meniskuskusoperation

Resektion (Entfernung)
Die am häufigsten durchgeführte Operation ist die Resektion, also Entfernung eines defekten Meniskusanteils.
Das Ausmaß der Entfernung richtet sich nach Art und Lage des Risses, nach dem Alter und nach der Aktivität des Patienten, gemäß dem Motto so viel wie nötig, so wenig wie möglich. Das heißt, es sollte nur der gerissene oder degenerativ veränderte Teil entfernt werden.
 
Meniskusganglion
Meniskusganglien finden sich gehäuft im Bereich des Außenmeniskus. Es handelt sich hier um flüssigkeitsgefüllte Ausstülpungen der Gelenkkapsel nach Außen, ausgehend von einer degenerativen Schädigung des Meniskus. Außenmeniskusganglien können in der Regel arthroskopisch von der Gelenkseite aus operiert werden, indem das Ganglion dargestellt wird und dann die Ganglionwand mit einem Shaver (Motorfräse) zerstört wird. Bei sehr großen Ganglien ist in der Regel eine offene Operation mit Entfernung des Ganglions und chirurgischem Verschluss der Gelenkverbindung notwendig. Rezidive sind bei derartigen Veränderungen nicht auszuschließen.

 
Das Ganglion zeigt sich im Bild unten links, nach Punktion ergießst sich Ganglionflüssigkeit in das Gelenk

        
Das Ganglion wird mit einer Kanüle angestochen um die Zysten zu zerstören und anschließend mit einem Motorfräßer entfernt.

Rekonstruktion (Naht)
Ist ein rekonstruktives Verfahren möglich, sollte dies immer bevorzugt werden. Jedoch ist dies in vielen Fällen nicht möglich, da die Strukturen nur im durchbluteten Bereich heilen können. Somit ist eine Meniskusnaht nur dann möglich, wenn der Riss im sogenannten roten Bereich, also im durchbluteten Bereich liegt. Dieser reicht von der Kapsel aus gesehen, circa 3-5 mm in die Gelenkhöhle. Weiter dürfen keine relevanten degenerativen Veränderungen vorliegen. 
 
 rot            rot-weiß      weiß

Durch die SFA-Studie (Stiftung zur Förderung der Arthroskopie Tuttlingen sfa-stiftung.org), der größten Arthroskopie Studie weltweit, an welcher wir seit Beginn mitarbeiten, konnte gezeigt werden, dass nur in etwa ein bis zwei Prozent der Arthroskopien im Kollektiv der Gesamtstudie eine Naht möglich war.

Outside-in Naht
Die gebräuchlischste, sehr einfache und effektive Methode ist die unten gezeigte outside-in Technik. Welche Technik zur Anwendung kommt, entscheidet der Operateur auf Grund der Form und Lage des Risses. Bei einem Riss des Innenmeniskus bietet sich diese Methode an.

         

Von Außen wird  eine Nadel mit einer Schlaufe eingestochen, durch diese wird eine zweite Nadel mit dem Nahtfaden gerstochen, dann werden die Nadeln entfernt und der Nahtfaden mit Hilfe der Schlaufe nach außen gezogen. Zischen den beiden Fadenenden erfolgt ein kleiner Schnitt, dann wird der Faden auf der Gerlenkkapsel verknotet. Dieser Knoten ist für ungeführ 6 Monate zu spüren, das Nahtmaterial löst sich innerhalb von etwa 6 Monaten auf.
(Schemazeichnungen aus SFA Arthroskopie Aktuell Heft Nr. 12 Dr. J. Höher)

Gelenkseitige Naht mit Fadenankersystem (Mitek rapidloc)
Außenmeniskusrisse im hinteren Bereich, dem sogenannten Hinterhorn des Meniskus können auf Grund des Verlaufs des Nervus Peroneus nicht in der oben gezeigten outside-in Technik versorgt werden. Hier bestünde die Gefahr, dass der Nerv eingeknotet und geschädigt wird.

      

Der Außenmeniskus ist in die Kreuzbandregion verschoben und hier eingeklemmt, das Kniegelenk kann bei einem solchen Fall nicht mehr voll gestreckt werden. Die Wachstumsfugen sind bei dem 13-jährigen Handballer noch offen, in einem solchen Fall ist eine Naht des Meniskus ein absolutes "Muss", da eine Entfernung des Meniskus unweigerlich zu einer frühzeitigen Arthrose des Gelenkes führen würde.

          
                                    1                                                                                        2

Der eingeklemmte Meniskus wird an seinen Ursprungsort zurückgebracht (1) und dann mit einem Fadenankersystem befestig (2). 

Meniskusersatz
Meniskustransplantation (Leichengewebe) wird bei uns derzeit nicht eingesetzt.

Synthetischer Ersatz Menafelx ReGen Biologics
Bei uns kommt das Collagen Meiskus Implantat der Fa. ReGen Biologics (Menaflex) zum Einsatz. Mit diesem Implantat gibt es zwischenzeitlich klinische Erfahrungen seit dem Jahre 1993 in den USA, eine CE-Zertifizierung besteht seit Februar 2000..
Voraussetzungen für eine derartige Operation sind eine gerade Beinachse, es darf keine Instabilität vorliegen, der Meniskusrand und stabile Enden müssen vorhanden sein, es sollten keine oder nur geringe Knorpelschäden vorliegen. Hieruas ist zu ersehen, dass nur eine kleine Gruppe für eine derartige Operation in Frage kommt.

 
Nachbehandlung:
Resektion (Entfernung/Teilentfernung)
Eine Teilentlastung des Gelenkes sollte auf Grund des Austauschs der Gelenkflüssigkeit gegen die für die Operation notwendige Spüllösung (Ringerlactat) für 2-3 Tage durchgeführt werden, gefolgt von einem einem raschen Übergang auf Vollbelastung erfolgen, abhängig vom Reizzustand des Gelenkes.
Dies ist individuell sehr unterschiedlich, daher kommt der Rat auf das Gelenk zu „hören“.
Alles, was das Gelenk schmerzfrei und ohne Schwellung toleriert ist erlaubt. Alles was schmerzt und zu einer Schwellung oder Ergussbildung führt, sollte unterlassen werden und zwar so lange als nötig.
Zusätzlich kann am Ende der Operation eine Hyaluronsäure in das Gelenk appliziert werden.

Nachbehandlung Innenmeniskusnaht:
Abrollen für 2-3 Tage, dann Übergang auf Vollbelastung je nach Reizzustand.
Orthese mit Beweglichkeitslimitierung auf Streckung / Beugung 0/0/60° für 6 Wochen.
Keine tiefe Hocke unter Belastung für 12 Wochen.
Sportfähigkeit nach 4-6 Monaten, abhängig von der Sportart.

Außenmeniskusnaht:
Abrollen für 2-3 Tage, dann Übergang auf Vollbelastung je nach Reizzustand.
Orthese mit Beweglichkeitslimitierung auf Streckung / Beugung 0/20/60° für 2 Wochen, dann 0/0/60° für 4 Wochen.
Keine tiefe Hocke unter Belastung für 12 Wochen.
Sportfähigkeit nach 4-6 Monaten, abhängig von der Sportart.

Physiotherapie:
Nicht jede Arthroskopie benötigt Physiotherapie. Dies ist abhängig von der durchgeführten Operation und vom Heilverlauf.
In den ersten Tagen sollte eine lokale Kältetherapie und Hochlagern erfolgen, begleitet von selbständigen Anspannungsübungen für den Muskulus vastus medialis und einem Kompressionsverband.
Kommt es zu einer Schwellung oder Ergussbidlung sollte zunächst eine Therapie mit manueller Lymphdrainage erfolgen.
Eine begleitende Elektrotherapie zur Stimulation des Muskulus vastus medialis ist sinnvoll und zu empfehlen.
Krankengymnastische Übungsbehandlungen beschleunigen in aller Regel den Heilverlauf und sollten zur Wiederherstellung der vollen Funktion des Gelenkes erfolgen.

Kommt es während des Heilverlaufs zu einer Muskelatrophie (Muskelminderung z.B. bezüglich Kraft und Umfang auf Grund einer längerdauernden Ruhigstellung oder Entlastung ist zusätzlich ein krankengymnastisches Behandlungsprogramm mit Geräten (KGG oder MTT) notwendig.

Bei Bewegungseinschränkungen kommen Techniken der manuellen Therapie zur Anwendung.

Medikamentöse Therapie:
Eine kurzfristige Einnahme von entzündungshemmenden und schmerzstillenden Medikamenten (Antiphlogistika) ist zu empfehlen. Eine zügige Heilung kann nur bei weitgehender Schmerzfreiheit erfolgen.
Eine Thromboseprohylaxe sollte bis zum Erreichen der Vollbelastung durchgeführt werden.

Weiterführende Maßnahmen

Bei Knorpelschädigungen ersten bis dritten Grades kann in vielen Fällen eine unterstützende Therapie mit intraartikulären Hyaluronsäureinjektionen, aber auch die Einnahme von Glucosamin und Chondroitinpräparaten wie zum Beispiel Agilamin, empfohlen werden. In vielen Fällen kommt es hierdurch zu einer Verringerung der Schmerzen, einer Verbesserung der Beweglichkeit und einer Abnahme der Schwellneigung.
Auch bei einer Therapie mit gepulstem Magnetfeld wie zum Beispiel MBST Kernspin Resonanz Therapie  mbst.de berichtet ein großer Teil der Patienten über positive Erfahrungen. 
Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Wirksamkeit der Magnetfeldtherapie wissenschaftlich umstritten ist und dass all diese Leistungen, wie Hyaluronsäureinjektionen, Nahrungsergängzungsmittel und Magnetfeldtherapie von den gesetzlichen Krankenkassen und auch von vielen Privatkassen nicht übernommen werden.
In unserem Kollektiv berichten circa 68 Prozent der Patienten, bei denen eine Magnetfeldtherapie zusätzlich durchgeführt wurde, über eine Beschwerdebesserung. 

 

Kreuzband

30-40 Prozent aller schweren Kniegelenksverletzungen betreffen die Kreuzbänder, wobei das vordere Kreuzband circa 10 mal häufiger als das hintere Kreuzband betroffen ist. Statistisch gesehen beträgt die Inzidenz 0.5-1 Prozent Kreuzbandrisse auf 1000 Einwohner. Zur Zeit kommt es in Deutschland zu ungefähr 100.000 Kreuzbandrissen pro Jahr.

Die Diagnose Kreuzbandriss ist in über 90 Prozent durch die Untersuchung und Anamnese  zu stellen.
Die Diagnose vordere Kreuzbandruptur ist erst dann zu stellen, wenn eine hintere Kreuzbandruptur ausgeschlossen ist.

Hilfreich in der klinischen Diagnostik sind instrumentelle Messungen wie das KT-1000 Kniegelenksarthrometer (MEDmetric® Corp. San Diego) oder das Rolimeter
Für die Verlaufskontrolle nach rekonstruktiver Operation, egal ob healing response oder Kreuzbandplastik ist dies unerlässlich.

  KT 1000

Der Vorschub des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel in der sogenannten Lachman-Position lässt sich recht einfach reproduzierbar messen. Bei einer Seitendifferenz von mehr als 5 Millimetern ist von einer Kreuzbandruptur oder Insuffizienz  auszugehen.


Verletzungsmechanismus
Die Funktion des vorderen Kreuzbandes besteht zum Einen darin, die Beweglichkeit des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel in der Frontalebene zu begrenzen. Zum Anderen, die Innendrehung des Unterschenkels gegen den Oberschenkel zu begrenzen.
Der häufigste Verletzungsmechanismus zum Beispiel beim Handball ist eine sogenannte „non Kontakt Verletzung“, zum Beispiel bei einer Körpertäuschung.
Der Oberkörper dreht über den feststehenden Unterschenkel nach Außen, zusätzlich kommt es zu einer Beugung im Kniegelenk und zu einer Überdehnung des inneren Kapselbandapparates.



Kommt es zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes berichten viele Patienten über ein Knackphänomen, anschließende Belastungsschmerzen. In der Regel kommt es zu einer raschen Ergussbildung und Schwellung innerhalb der ersten Stunde.
Speziell bei älteren Verletzungen berichten die Betroffenen über eine giving-way-Symptomatik, hierunter ist eine Gangunsicherheit mit dem Gefühl des Wegrutschens im Kniegelenk zu verstehen. Ungefähr 10-20 Prozent der Kreuzbandverletzungen zeigen keine Ergussbildung, dies ist darauf zurückzuführen, dass das Band in dem ihn umgebenden Schleimhautschlauch reißt und es somit nicht zur der üblichen Einblutung in das Gelenk kommt.
 

Operationstechnik


In der Literatur sind über 400 verschiedene Operationsmethoden für den Ersatz des vorderen Kreuzbands beschrieben. Lange Jahre galt die Patellarsehnentechnik mit Doppelknochenblock (BTB bone tendon bone) als goldener Standard. In den letzten Jahren haben sich zunehmend die Kniebeugesehnen als primäres Transplantat durchgesetzt. Zur Fixation werden die unterschiedlichsten Systeme eingesetzt, früher mit Schrauben und Krampen, dann Titan-Interferenzschrauben, in den letzten Jahren zunehmend resorbierbare Interferenzschrauben, Cross-pins und Endo-button Techniken.
Lange Zeit spielten die Techniken, welche gänzlich auf Fremdmaterial verzichten eine untergeordnete Rolle, in den letzten Jahren kommt es hier allerdings zu einem raschen Fortschreiten und Etablierung dieser Techniken.

Bei uns kommen die, auf Fremdmaterialien verzichtende all pressfit Operationstechnik nach Dr. Gernot Felmet (www.artico-klinik.de) zur Anwendung, des weiteren eine Technik unter Zuhilfenahme von resorbierbaren Hydroxylapatit beschichteten Interferenzschrauben, oder eine Kombination aus beiden Techniken zur Anwendung. Für die Erstversorgung steht die Semitendinosussehne alleine oder zusammen mit der Gracilissehne an erster Stelle, für Revisionen die Quadrizeps- oder Patellarsehne.

Galt lange Zeit die Regel, dass bei einem Hämarthros (Bluterguss im Gelenk) möglichst bald arthroskopiert werden sollte, um das Blut auszuspülen und dann ca. 6 Wochen später die Kreuzbandplastik durchzuführen, ging in den letzten Jahren die Tendenz eher dahin zunächst abzuwarten und dann nach 6 Wochen eine definitive Versorgung durchzuführen.

Zwischenzeitlich gibt es allerdings schon wieder Tendenzen zum zweizeitigen Vorgehen. Der Vorteil liegt hierbei im Wesentlichen darin, dass Begleitverletzungen wie Meniskusrisse direkt versorgt werden können, bei der Kreuzbandplastik circa 8 Wochen später kann dann der Erfolg oder auch Misserfolg zum Beispiel einer Meniskus-Naht kontrolliert und ggf. erneut therapiert werden.

Wir verfahren in der Regel dahingehend, dass bei einem Kreuzbandriss, bei welchem Begleitverletzungen sicher ausgeschlossen werden können, bis zur Reizfreiheit, das heißt kein Erguss und weitgehend freie Beweglichkeit zugewartet wird. Zeigt sich ein Meniskusriss welcher genäht werden könnte, so erfolgt zuerst eine arthroskopische Therapie dieser Verletzung und dann ca. 8 Wochen später die Kreuzbandplastik.

Bei jungen Patienten mit Teilrupturen oder stehendem Synovialschlauch kommt als Sonderform die healing response Operation zur Anwendung. Hier wird über spezielle Techniken eine Blutung im Ursprung des Kreuzbandes induziert unter der Vorstellung dass es hier über eine Stammzellreaktion oder Vernarbung zu einer Heilung kommt.

Aus unserer Erfahrung zeigt sich, je jünger ein Patient ist, desto höher ist die Chance, dass diese Methode zum Erfolg führt. Etwa jeder vierte Patient bei welchem diese Methode angewendet wird, braucht auf Dauer eine vordere Kreuzbandplastik was wiederum bedeutet drei von vieren brauchen keine!


Kreuzbandoperation bei offenen Wachstumsfugen

Gerade bei Kindern ist eine Stabilisation des Gelenkes unbedingt erforderlich. Hier kommt bei uns bei einer frischen Verletzung fast immer die Narbeninduktion zum Einsatz. Führt dies nicht zum Erfolg muss eine Stabilisation erfolgen. Man kann Kindern nicht die Bewegung verbieten, bis die Fugen geschlossen sind. Die Folge von Instabilitäten im Kindesalter sind unbehandelt Innen- und Außenmeniskusrisse und ausgeprägte Knorpelschädigungen, welche ab einem gewissen Stadium nicht mehr vernünftig behandelt werden können.

  

Das rechte Röntgenbild zeigt am Unterschenkel das abgehobene knöcherne Fragment bei frischem knöchernem vorderen Kreuzbandausriss bei einem fünfjährigen Mädchen.       

 

Bei der Arthroskopie zeigt sich im linken Bild rechts vom Tasthaken der freiliegende Knochen des Unterschenkels, das Kreuzband ist mit seinem knöchernen Ansatz nach oben geschlagen. 

 

Über Hilfzugänge wird das Fragment im rechten Bild mit Bohrdrähten an die richtige Stelle gebracht, so dass keine Stufe mehr zu sehen ist. Dann werden selbstschneidende kanülierte Titanhohlschrauben über die Drähte eingebracht und das Fragment hiermit wieder befestigt.
 
   

Die Postoperative Röntgenkontrolle zeigt eine anatomische Wiederherstellung ohne Stufenbildung, die Schrauben berühren die Wachstumsfugen nicht. Die Schraubengröße beträgt 3x16 mm

   

Nach 8 Wochen werden die beiden Schrauben wieder über eine Arthroskopie entfernt 

 

Im linken Bild kann anhand der 3 mm durchmessenden Unterlegschraube gut der Vergrößerungseffekt bei der Arthroskopie nachvollzogen werden. Rechts zeigt sich das nun wieder unauffällige und eingeheilte vordere Kreuzband 

                        

Die nach der Metallentfernung druchgeführte Röntgenkontrolle zeigt einen knöchernen Normalbefund.

Healing response Operation
Bei dieser nicht neuen, aber im deutschsprachigen Raum lange Zeit belächelten Operationsmethode macht man sich zu Nutze, dass im Synovialschlauch und hinter der Knochenkante im Markraum auch beim Erwachsenen noch Stammzellen vorhanden sind. Mit einem Meißel wird der Markraum eröffnet und der Synovialschlauch und der Periostüberzug des Obeschenkels manipuliert. Bei uns wird diese Methode seit 1993 mit großem Erfolg angewendet, mit circa 100 Fällen pro Jahr. Aus unserem Patientengut benötigen ungefähr 20-30 Prozent eine vordere Kreuzbandplastik.
Es sollte möglichst innerhalb der ersten beiden Wochen nach Verletzung operiert werden. Die besten Voraussetzungen sind hier ein junger Patient, frische Verletzung, idealerweise Teilruptur bei weitgehend erhaltenem Synovialschlauch.
Oft wird dieser Methode entgegengehalten, dass 2 Operationen notwendig seien, wenn die Operation nicht den gewünschten Erfolg bringt und dass der Betroffene hierdurch viel Zeit verlieren würde.
Bei circa 70-80 Prozent führt die Methode in unserem Patientengut zum Erfolg, somit ist nur eine ambulante Operation mit einem wesentlich geringeren Trauma als bei einer Kreuzbandplastik notwendig. Da die Operation möglichst frühzeitig erfolgen sollte ist der Betroffene wesentlich schneller wieder arbeits- und Sportfähig, als wenn er abwartet, bis eine Kreuzbandplastik bei Reizfreiheit nach circa 6-12 Wochen durchgeführt werden kann. Ein weiterer Vorteil ist, dass die in bis zu 80 Prozent vorliegenden Begleitverletzungen wie Meniskusrisse sofort therapiert werden können und diese falls eine Plastik notwendig wird, nochmals kontrolliert werden.
Die Nachbehandlung erfolgt mit einem Brace z.B. medi m4s (http://www.medi.de/patient/produkte/gelenkstabilisierung/kniegelenk/m4suprsups.html) mit einer Limitierung der Beweglichkeit auf Streckung / Beugung 0/20/60° für 3-4 Wochen und dann Freigabe der Beweglichkeit. Da eine Meniskusnaht eine ähnliche Nachbehandlung erforderlich macht, wird diese Methode gerne hierbei eingesetzt, da es auch wenn sie nicht zum gewünschten Erfolg führen sollte, keinerlei zeitliche Verzögerung bedingt. Für das erste Jahr nach einer solchen Therapie sind Kontrolluntersuchungen mit dem KT-1000 in vierteljährlichen Abständen notwendig.

    





Kreuzbandplastik bei offenen Wachstumsfugen

Bei offenen Wachstumsfugen hat man lange Zeit empfohlen, den Kindern oder Jugendlichen eine sportliche Betätigung zu verbieten, bis die Fugen geschlossen sind. Gerade in dieser Altersgruppe ist dies in der Regel weder möglich noch sinnvoll. Beim Vorliegen einer Instabilität kommt es in dieser Altersgruppe genau wie beim Erwaschsenen rasch zu instbilitätsbedingten Meniskus- und Knorpelschädigungen.

Im nachfolgenden Beispiel kam es im Alter von 8 Jahren zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes. Wegen Weggehen des Kniegelenks mit Ergussbildungen erfolgte dann im Alter von 10 Jarhen die Vorstellung bei uns.
 
Die laterale Kondylenwange von wo das vordere Kreuzband seinen Ursprung nimmt ist leer, das Band ist komplett nicht mehr nachzuweisen. Zunächst wird der Urpsrung des Kreuzbandes dargestellt

 

und mit dem Tasthaken die dorsale Femurknochenkante lokalisiert. Rechts wird das Ziegerät für den Bohrkanal durch den Unterschenkel plaziert

 

und anschließend mit einem Kirschner Draht der Kochen durchborht. Anschließend wirt bei dieser Technik der Knochen auf die gewünschte Größe mit Spiralbohrern aufgebohrt. 
 

Der Oberschenkelknochen wird in der gleichen Art und Weise über den medialen Arthroskopiezugang aufgebohrt. Hierdurch lässt sich eine anatomisch korrekte Lage des Bohrkanals erreichen, was in der früher häufig angewandten transtibialen Einführung des femoralen Ziegeräts nicht immer möglich war. Rechts wird ein sogenannter Endo button in den Femur eingezogen.

 

Der Endobutton wird durch den Knochen erausgezongen und das Band bis zur gemessenen Markierung Eingezogen, dann wird der Endo Btton "geflippt" und das Band wieder so weit zuückgezogen, dass der Endo Button am Oberschenkelknochen aufliegt.

 

Links das Kreuzbandtransplant und rechts die postoperative Röntgenkontrolle. Am Unterschenkel wird das Band mit einem Art Knopf fixiert. Das hier gewählte Implantat der Fa. Aesculap bietet über die im Röntgen zu erkennenden seitlichen Kerben die Möglichkeit, das Kreuzbandtransplantat nachzuspannen.
Die von uns ansonsten gewählte fremdmaterialfreie Operationsmethode mit körpereigenen Knochendübeln ist bei offenen Fugen nicht zu empfehlen, da es hierdurch zu einem vorzeiten Verschluss der Wachstumfsfugen kommen könnte und hierdurch gegebenenfall zu einem Fehlwachstum in Sinne einer Achfehlstellung oder einer Störung des Längenwachstums.

 

Die Röntgenkontrolle zwei Jahre nach Plastik und Entfernung des Verankerungskmnopfes am Unterschenkel

Beispiele für verschiedene Rissformen

 
Gerissener Stumpf eine künstlichen Kreuuzbandersatzes, eines sog. Kennedy LAD.
Mitte der 80iger bis 90iger wurde versucht ein Riss des vorderen Kreuzbandes mit Kunstbändern wie im oberen Beispiel zu sehen, zu ersetzen. Die Erfahrung zeigte, dass dies nicht funktioniert. In der Regel kam es bereits im ersten Jahr nach der Operation zu einem Versagen des Transplantates. Zum Einsatz kamen Materialien wie Kohlefaserbänder, welche massive Probleme über den Abrieb mit der Folge der gefürchteten schwarzen Knie bedingte.
Weiter kamen Gortexbänder, welche sich zu einer Art Wollkneul im Gelenk umbauten und weitere Materialien ohne Erfolg zum Einsatz.


Revisionsoperationen

Handball Zweitliga Spieler (20 Jahre)  mit ausgeprägtem Knorpelschaden am lateralen Femurkondylus. Re-Reptur zwei Jahre nach Kreuzbandplastik mit Patellarsehne.

      Re-Ruptur nach ACL-Plastik. Arthroskopischer Situs zwei Wochen nach Trauma. Der Kreuzbandstumpf ist abgerundet, somit ist das Transplantat schon deutlich früher gerissen. Derartige Veränderungen brauchen eine Zeit von mindestens 12 Wochen.
                                  
     Großflächiger Knorpelschaden an der äußeren Oberschenkelgelenkrolle von mehr als zwei Qaudratzentimetern Durchmesser. Bei dieser Größe haben herkömmliche Methoden wie Mikrofrakturierung, Pridie-Bohrung oder Abrasion keine Chance auf einen Erfolg

     Alter Schraubenkanal auf der früher gebräuchlichen 11-12 Uhr Position, circa 2 Zentimeter vor der hinteren Knochenkante.  Der neue Bohrkanal wurde mit einer 7.25 mm Diamanthohlschleife auf der heute empfohlenen 10.30 Uhr Position direkt an der dorsalen Kortikalis über den medialen Arbeitszugang gelegt. Der alte Bohrkanal wird mit Knochendübeln, welche mit Diamanthohlschleifen aus dem Unterschenkel und Oberschenkel gewonnen werden in bei der bei uns angewandten Technik, verschlossen.

       
                      1                                                         2                                                    3
Re-Plastik (3) mit Semitendinosus und Gracilis Sehne dopppelt, fremdmaterialfrei 3 Wochen nach Entnahme von Knorpel zur autologen Chondrozytentransplantation im Rahmen der Erstarthroskopie und Einnähen des autologen Chondrozytentransplantates (2) in den zuvor gesäuberten Defekt (1)

Acht Monate später

           
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Das Transplantat ist mit dem umgebenden Knorpel stabil verheilt, es finden sich keinerle Unterschiede bei der Tasthakenuntersuchung.(1,2)
Das vordere Kreuzband zeigt sich stabil und vollkommen synovial eingescheidet. Keine Anzeichen für Impingement .

   
                 1                                        2                                             3                                     4
Unfall Situs  (1)  3 Wochen später (2)    Einnähen des Transplantates (3)  8 Monate später (4) 

Freigabe für Leistungssport, Training nach 12 Monaten, unter Wettkampfbedingungen nach 16 Monaten.